Questionnaire d’information personnel et de santé Destiné à la pratique d’activité de plongée subaquatique. Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire au préalable de votre plongée INFORMATION PERSONNELLESNom et Prénom *Date de naissanceNuméro téléphone *vini ou whatsapp pour vous joindre sur l'îleAdresse E-mail *lieu Résidence principale *Personne à prévenir en cas d'urgencePersonne à prévenir : Nom - Prénom - Téléphone * Votre séjour sur le bel atoll de Tikehau Où logez vous ?Pension Tikehau villagePension JustinePension Colette AitoCamping glampingRAii bnbPension Royal TikehauPension IWALANI dreamsPension chez hereariifare o manavaPension TipapaAir bnb Silent heavyPension HotuAirbnb Hiti TikehauLe Tikehau by Pearl ResortsAutreSelon l'éloignement nous venons vous récupérer gratuitement en voiture ou bateau.Quelle est la date de votre vol de retour ? *⚠️ Vigilance un délai de 12H doit être respecté entre votre dernière plongée et votre vol de départ ! Mais vous pouvez plonger immédiatement en arrivant 👌🏼🐠 La PLONGEE ET VOUS 👌🏼Quel est votre niveau de certification ? *La plongée sera une toute première pour moiJ'ai un ou plusieurs baptême à mon actifP.E 12mScuba diverNiveau 1Open waterPE 40mNiveau 2Deep DiverRescue DiverAdvanced open waterNiveau 3Dive master / InstructorNiveau 4MF1MF2DEjeps , BEjeps , GPP, Gpp.dpAutrePrécisez votre taille de t shirt pour la préparation de votre équipement *Si vous avez votre propre gilet de stabilisation veuillez noté "équipé" Si vous avez votre propre détendeur veuillez préciser DIN ou ETRIERcarte / certificat de niveauChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséVous pouvez si vous le souhaitez insérer ici votre justificatif de niveau de plongéeCombien de plongées avez vous déjà réalisé ? *Quand remonte la dernière fois que vous avez plongée ? (approximativement)-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière fois que vous avez plongé ? (approximativement)-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière fois que vous avez plongé ? (approximativement)-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière fois que vous avez plongé ? (approximativement)-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière fois que vous avez plongé ? (approximativement)-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière fois que vous avez plongé ? (approximativement)-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière fois que vous avez plongé ? (approximativement)-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière fois que vous avez plongé ? (approximativement)-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansComment avez-vous connu le centre de plongée ?INFORMATION DE SANTE S'assurer de plongER en toute sécuritéDepuis votre certificat de non contre-indication aux activités subaquatiques ou au cours des 12 derniers mois: Veuillez répondre aux questions ci dessous en cochant la case correspondante . Si vous n’êtes pas sûr cocher OUIAvez vous ressentis une douleur dans la poitrine, palpitation, essoufflement inhabituel, ou un malaise à l'effort ? *OUINONUn membre de votre famille est il subitement décédé d’une cause cardiaque inexpliquée? *OUINONAvez vous présenté un épisode de respiration sifflante ou de perte de connaissance ? *OUINONAvez vous eu un accident de plongée de désaturation? et/ou réalisé des séances de caisson hyperbare suite de cet incident ? *OUINONAvez vous des douleurs ou troubles osseux, musculaires ou articulaires? *OUINONAvez vous repris la plongée après un arrêt de plus de 4 semaines pour raison médicale sans avoir consulté un médecin ? *OUINONAvez vous été opéré cette année (cardiologie, neurologie, pneumologie) ? *OUINONSuivez-vous depuis peu un nouveau traitement régulier sur prescription médicale (hors contraception) ? *OUINONAvez vous des antécédents ou problèmes médicaux susceptibles de présenter des contres indications à la pratique de la plongée ? *OUINONConduite à tenir : Si vous avez répondu une fois OUI: Vous devez consulter un médecin et récupérer un CACI (Certificat médical d’Absence à la Contre Indication à la pratique des activités subaquatiques) afin de pouvoir pratiquer la plongée en toute sécurité. Si vous avez répondu NON à toutes les questions: Vous pouvez pratiquer la plongée en présentant la déclaration d’aptitude à la plongée subaquatique ci après : Je certifie l'excatitude des données saisis, et me déclare après avoir rempli l'auto questionnaire, apte à la pratique de la plongée subaquatique.Parent ou tuteur le cas échéant , je certifie l'excatitude des données saisis pour mon enfant, et déclare après avoir rempli l'auto questionnaire, qu'il est apte à la pratique de la plongée subaquatique.Autorisation droit à l’image ( nous vous filmons sous l’eau pour un souvenir en image ) *OuiNon Les sites de plongée Envoyer le messageVeuillez ne pas remplir ce champ.
