Questionnaire d’information personnel et de santé Destiné à la pratique d’activité de plongée subaquatique. Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire au préalable de votre plongée INFORMATION PERSONNELLESNom et prénom *Date de naissanceNuméro téléphone *vini ou whatsapp pour vous joindre sur l'îleAdresse E-mail *Personne à prévenir en cas d'urgencePersonne à prévenir : Nom - Prénom - Téléphone * Votre séjour sur le bel atoll de Tikehau Où logez vous ? Selon l'éloignement nous venons vous récupérer .Pension Tikehau villagePension JustinePension Colette AitoCamping glampingRAi bnbRoyal TikehauIWALANI PensionAir bnb chez Teravafare o manavaAutreQuelle est la date de votre vol de retour ? *⚠️ Vigilance un délai de 12H dois être respecté entre votre dernière plongée et votre vol de départ ! ⚠️ Mais vous pouvez plonger immédiatement en arrivant 👌🏼LA PLONGEE ET VOUS 👌🏼Quel est votre niveau de certification ?La plongée sera une toute première pour moiJ'ai un ou plusieurs baptême à mon actifScuba diverNiveau 1 open waterNiveau 2 PE 40, Deep diver , Rescue diverNiveau 3Dive master / InstructorNiveau 4, MF1 , DEJEPSAutrecarte / certificat de niveauChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséVous pouvez si vous le souhaitez insérer ici votre justificatif de niveau de plongéeCombien de plongées avez vous déjà réalisé ? *Quand remonte la dernière la dernière fois que vous avez plongée ? (approximativement) *-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière la dernière fois que vous avez plongée ? (approximativement) *-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière la dernière fois que vous avez plongée ? (approximativement) *-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière la dernière fois que vous avez plongée ? (approximativement) *-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière la dernière fois que vous avez plongée ? (approximativement) *-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière la dernière fois que vous avez plongée ? (approximativement) *-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière la dernière fois que vous avez plongée ? (approximativement) *-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansQuand remonte la dernière la dernière fois que vous avez plongée ? (approximativement) *-------------------Entre 0 et 6 moisDepuis 6 à 12 moisIl y a plus de 2 ansComment avez-vous connu le centre de plongée ?INFORMATION DE SANTE Pour s'assurer de plongée en toute sécuritéDepuis votre certificat de non contre-indication aux activités subaquatiques ou au cours des 12 derniers mois: Veuillez répondre aux questions ci dessous en cochant la case correspondante . Si vous n’êtes pas sûr cocher OUI Avez vous ressentis une douleur dans la poitrine, palpitation, essoufflement inhabituel, ou un malaise à l'effort ? *OUINONUn membre de votre famille est il subitement décédé d’une cause cardiaque inexpliquée? *OUINONAvez vous présenté un épisode de respiration sifflante ou de perte de connaissance ? *OUINONAvez vous eu un accident de plongée de désaturation? et/ou réalisé des séances de caisson hyperbare suite de cet incident ? *OUINONAvez vous des douleurs ou troubles osseux, musculaires ou articulaires? *OUINONAvez vous repris la plongée après un arrêt de plus de 4 semaines pour raison médical sans avoir consulté un médecin ? *OUINONAvez vous été opéré (cardiologie, neurologie, pneumologie) ? *OUINONSuivez-vous un traitement régulier sur prescription médicale (hors contraception) ? *OUINONSouffrez vous d’antécédents ou de problèmes médicaux susceptibles de présenter des contres indications à la pratique de la plongée ? *OUINONConduite à tenir : Si vous avez répondu une fois OUI: Vous devez consulter un médecin et récupérer un CACI (Certificat médical d’Absence à la Contre Indication à la pratique des activités subaquatiques) afin de pouvoir pratiquer la plongée en toute sécurité. Si vous avez répondu NON à toutes les questions: Vous pouvez pratiquer la plongée en présentant la déclaration d’aptitude à la plongée subaquatique ci après : Je certifie l'excatitude des données saisis, et me déclare après avoir rempli l'auto questionnaire, apte à la pratique de la plongée subaquatique.Parent ou tuteur le cas échéant , je certifie l'excatitude des données saisis pour mon enfant, et déclare après avoir rempli l'auto questionnaire, qu'il est apte à la pratique de la plongée subaquatique.Autorisation droit à l’image ( nous vous filmons sous l’eau pour un souvenir en image ) *OuiNon Les sites de plongéeEnvoyer le message
